5세대 실손보험, 어떤 비급여 항목이 빠졌을까?
최근 도입된 5세대 실손보험은 기존 실손과 다르게 비급여 항목에 대한 보장 범위가 크게 축소되면서 의료 소비자들의 혼란이 커지고 있습니다. 특히 도수치료, 체외충격파치료 등은 더 이상 보험금 청구가 불가능하게 되었는데요. 이번 글에서는 5세대 실손보험에서 완전히 배제된 대표적인 비급여 항목과 함께 그 의미, 주의사항까지 상세히 정리해드립니다.
도수치료, 체외충격파치료… 완전 배제된 대표 비급여
도수치료나 체외충격파치료는 과거 실손보험에서는 일정 횟수, 또는 금액 제한 내에서 보장이 가능했으나
2021년 이후 개정된 5세대 실손보험부터는 아예 보장 대상에서 제외되었습니다.
이는 비급여 항목 중 '의학적 근거가 부족하거나 소비자 과잉 이용 우려가 있는 항목'에
포함된다는 이유 때문입니다. 따라서 현재는 전액 환자 본인 부담입니다.
5세대 실손보험이란? 핵심 특징 요약
5세대 실손보험은 2021년 7월 도입된 실손보험의 최신 버전입니다.
기존 보험 대비 보험료가 저렴한 대신, 보험금 청구 시 부담금이 크고
비급여 항목은 대부분 보장에서 제외됩니다.
다음 표를 통해 주요 특징을 확인해보세요.
항목 4세대 실손보험 5세대 실손보험
| 비급여 보장 | 제한적 보장 | 대부분 제외 |
| 보험료 | 상대적으로 높음 | 저렴함 |
| 자기부담금 | 20~30% | 최대 30% + 공제 |
100% 본인 부담 항목 정리
다음은 5세대 실손보험에서 완전히 제외된 대표적인 비급여 항목입니다.
비급여 항목 설명
| 도수치료 | 수기 근골격계 치료, 비급여로 분류 |
| 체외충격파치료 | 근육·힘줄 치료 목적, 보험 적용 제외 |
| 증식치료 (프롤로) | 인대 재생치료, 실손 보장 불가 |
| 약물 주사요법 | 백옥·신데렐라 주사 등 모두 제외 |
| 미용·피부치료 | 피부관리 목적은 전부 본인 부담 |
왜 제외됐을까? 보장 축소 이유
실손보험 적자 문제와 의료 남용 억제 목적이 가장 큽니다.
비급여 항목은 진료 표준이 모호하고 과잉 청구가 잦았기 때문에
보험사와 정부는 보장 범위를 줄이기로 결정했습니다.
또한 비급여 진료는 환자 선택적 요소가 많아
보험으로 보장하는 것이 보험의 본래 취지와 어긋난다는 지적도 많았습니다.
기존 가입자는 어떻게 되나요?
기존 3세대나 4세대 실손보험 가입자는
변경되지 않는 이상 기존 약관대로 보장을 받을 수 있습니다.
다만, 최근 보험사들이 5세대 전환을 유도하고 있기 때문에
전환 시 약관이 바뀌는 점에 주의해야 합니다.
특히 자동 전환이나 갱신 시 의도치 않게 5세대로 바뀌는 경우도 있으니
갱신 안내문을 반드시 확인하세요.
대안은 없을까? 특약 또는 대체 상품
도수치료나 체외충격파치료를 자주 받는 사람이라면
실손보험이 아닌 별도 특약이나 실비 보장 플랜을
검토하는 것이 필요합니다.
일부 보험사는 건강보험과 연계된 상해 보장 특약을 통해
소액의 보장이라도 받을 수 있는 구조를 제공하고 있으며,
한의원 치료 중심의 대체 상품도 검토 대상이 될 수 있습니다.
병원 이용 전 반드시 약관 확인
가장 중요한 것은 병원 이용 전에 본인의 실손보험 약관을
확인하는 것입니다. 동일 명칭이라도 치료 방법이나 목적에 따라
보험 적용 여부가 달라질 수 있으므로, 반드시 보험사 상담을
통해 사전 확인이 필요합니다.
실손보험 보장 범위, 앞으로 더 줄어들까?
정부와 보험사 모두 실손보험의 지속 가능성을 우려하고 있습니다.
그에 따라 비급여 축소나 보험료 인상은
앞으로도 계속될 가능성이 높습니다.
따라서 보험에 의존하기보다, 본인의 건강 관리와 예방에
더 집중해야 하는 시대가 되었다고 볼 수 있습니다.
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